TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE

Teve as terapias do Transtorno do Espectro Autista negadas ou limitadas pelo Plano de Saúde?


Se você precisa de terapias para Transtorno do Espectro Autista, saiba que você tem direito de receber o tratamento integral pelo Plano de Saúde!

Paciente, descubra o seu direito ao tratamento!


Porque os Planos de Saúde negam ou limitam a cobertura de terapias?

Os planos de saúde quase sempre alegam que o Tratamento ou Terapia não consta no rol da ANS [Agência Nacional de Saúde]. Também existem casos que as negativas são fundamentadas em Falta de Cobertura pelo Contrato, Limitação de Terapias previsto contratualmente, os Tratamentos são Experimentais.


Todas as práticas são INDEVIDAS e consideradas ABUSIVAS, o Plano de Saúde deve SIM dar cobertura e fornecer o tratamento e terapia indicada pelo médico de confiança do paciente, sem que haja qualquer tipo de limitação!

TERAPIAS E TRATAMENTOS NEGADOS OU LIMITADOS COM FREQUÊNCIA

Se a sua Terapia ou Tratamento não se encontra na lista ao lado, mas foi recomendada pelo médico de confiança, ela também deve ser custeada integralmente pelo Plano de Saúde!

  • Terapia Ocupacional
  • Terapia ABA (Applied Behavior Analysis)
  • Fonoaudiologia
  • Terapia com Animais (Equoterapia)
  • Musicoterapia
  • Psicoterapia
  • Terapia Alimentar
  • Outras
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Como funciona uma LIMINAR para receber as terapias e tratamentos para Transtorno do Espectro Autista?

Quando o Plano de Saúde nega cobertura ao tratamento ou limita as terapias, o paciente praticamente não tem outra escolha senão buscar seus direitos na justiça. O processo judicial deve ter um pedido LIMINAR para que o tratamento seja fornecido JÁ NO INÍCIO DO PROCESSO e, de acordo com nossa experiência, esta decisão sai aproximadamente 24 horas após o protocolo do processo (podendo variar de acordo com cada Vara, Juiz e Caso Concreto).

PROTOCOLO DA AÇÃO JUDICIAL PARA RECEBIMENTO DO TRATAMENTO DE FORMA INTEGRAL

ANÁLISE DO PEDIDO LIMINAR PARA FORNECER O TRATAMENTO

EM SENDO DEFERIDO, O PLANO SERÁ CONDENADO A FORNECER TODO O TRATAMENTO E TERAPIA

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Qual o motivo da Negativa do Plano de Saúde?

O PLANO NÃO COBRE A TERAPIA INDICADA?

Quando o Plano de Saúde não cobrir a terapia indicada para seu filho ou não tiver profissionais credenciados na SUA CIDADE que possam atender a indicação médica, ele deve fazer a cobertura das terapias particulares e reembolsar você pelo valor gasto, mesmo que o tratamento não esteja na lista da Agência Nacional de Saúde [ANS], o plano deve fornecer o tratamento indicado PELO MÉDICO DE CONFIANÇA DO PACIENTE!

TRATAMENTO LIMITADO?

Comumente vemos nossos clientes terem seus tratamentos e terapias limitados. A limitação normalmente vem na quantia de 40 sessões de terapia por ano, o que dá menos de uma sessão por SEMANA. Só quem tem contato com pessoas diagnosticadas com T.E.A sabe que uma sessão por semana não é suficiente.

Na verdade, na grande maioria das vezes são necessárias 4 a 6 terapias por semana, podendo esse número ser maior de acordo com indicação médica. A limitação de quantidade de sessões é absolutamente indevida!

CARÊNCIA DE 24 MESES?

Sabe-se que as carências de 24 meses são atribuídas para doenças preexistentes. Ocorre que o Transtorno do Espectro Autista não é caracterizado como doença! Desta forma, as carências de 24 meses são abusivas. A carência para pessoas diagnosticadas com T.E.A são exatamente iguais à de qualquer outra pessoa, podendo ser de até 180 dias para terapias.

MEU TRATAMENTO FOI NEGADO

EXEMPLOS DE DECISÕES QUE DETERMINARAM QUE O PLANO FORNEÇA TRATAMENTO INTEGRAL PARA PACIENTES COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA

Neste caso, o Plano foi condenado a fornecer o tratamento ABA ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista

TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. Decisão que determina o custeio de tratamento multidisciplinar com adoção do método ABA, sem limite de sessões. Manutenção. Autora portadora de transtorno do espectro autista. Entendimento jurisprudencial absolutamente pacificado desta Corte. Plausível a obrigação de custeio do tratamento pela operadora de saúde, para fins de preenchimento do fumus boni iuris exigido para concessão da tutela provisória. Recurso desprovido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2056392-91.2021.8.26.0000; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santos - 7ª. Vara Cível; Data do Julgamento: 30/04/2021; Data de Registro: 30/04/2021)

No seguinte caso, o Plano de Saúde foi condenado a fornecer o tratamento multidisciplinar de forma integral ao paciente!

Plano de saúde – Paciente que sofre de transtorno do espectro autista e, de acordo com o relatório médico, necessita de tratamento multidisciplinar – Negativa – Descabimento – Tratando-se de questões relativas à saúde deve prevalecer a indicação médica – Recurso improvido. (TJSP; Apelação Cível 1036701-28.2019.8.26.0114; Relator (a): Luis Mario Galbetti; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/04/2021; Data de Registro: 30/04/2021)
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Perguntas Frequentes

POSSO PERDER MEU PLANO DE SAÚDE?

R: Não! Seu direito ao Tratamento e Terapias para Transtorno do Espectro Autista não interfere no seu Plano de Saúde! É uma obrigação da seguradora te fornecer o tratamento.


ONDE MORA O DIREITO AO TRATAMENTO?

R: Seu direito mora no Código de Proteção e Defesa do Consumidor, bem como nas Súmulas 95,96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que protege os paciente da Recusa dos Planos de Saúde em fornecer o tratamento devido.


COMO SABER SE TENHO DIREITO?

R: Para ter certeza se o seu tratamento pode ou não ser coberto pelo Plano de Saúde, consulte um especialista no assunto.


VAI ME CUSTAR CARO?

R: Não. Nosso valor principal é facilitar o acesso a justiça de nossos clientes. Fale conosco para obter um orçamento.


DEMORA MUITO PARA RECEBER O TRATAMENTO?

R: Normalmente vemos as Liminares sendo analisadas em aproximadamente 24 horas após o protocolo da ação judicial. É importante lembrar que cada caso possui suas especificidades e este prazo varia conforme a Vara responsável.

QUAIS TERAPIAS O PLANO DE SAÚDE DEVE COBRIR?

R: Todas as recomendadas pelo Médico de Confiança para o tratamento do paciente.


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Somos especialistas em Direito de Saúde

Nós, da Gustavo Ferrari Advocacia, contamos com uma equipe de especialistas em Distrato de Saúde, com FOCO TOTAL EM VOCÊ, paciente que teve seus direitos violados!


Prezamos sempre pela facilidade e praticidade do seu atendimento, feito de forma 100% DIGITAL, sem abrir mão da segurança jurídica que você merece.

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